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大病醫保報銷最高從30萬提至53萬元
中國東莞政府門戶網站 www.dg.gov.cn  2018-09-17 09:47  來源: 東莞日報 李金健
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市政府常務會議審議通過《東莞市社會醫療保險辦法》等一批事項

大病醫保報銷最高從30萬提至53萬元

     914日,市委副書記、市長肖亞非主持召開市政府常務會議,審議通過《東莞市社會醫療保險辦法(草案)》(以下簡稱《辦法》)等一批重大事項。

    《辦法》明確,大病保險最高支付限額提高到上年度全市職工年平均工資的10倍。根據市統計局公布的數據,2017年度東莞市職工年平均工資為53446元。《辦法》實施後,2018年度最高支付限額將從30萬元提高至53.446萬元。

    近年來,隨著國家關於城鄉一體化社會保障體系改革以及深化醫藥衛生體制改革工作的不斷深入,國家和省陸續出台了關於職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、重大疾病醫療保險、補充醫療保險以及深化醫改工作的相關政策文件,對醫療保險制度建設、醫療保險支付方式及醫療保障水平等均提出了新的要求。

    為了更好地落實上級政策要求,做好我市社會醫療保險的相關工作,讓更多的參保人得到實惠,同時,鑒於我市就社會醫療保險制度分別出台了《東莞市社會基本醫療保險規定》《東莞市重大疾病醫療保險試行辦法》《東莞市補充醫療保險辦法》《關於調整我市社會醫療保險待遇標准的通知》等一系列的政策文件,不利於各項政策之間的銜接和統一執行,需要對此進行整合優化,形成一份綜合性的,便於統一操作和規范管理,且方便群眾查詢和了解的規范性文件,因此制定了本《辦法》。

    據了解,市社保局在起草《東莞市社會醫療保險辦法(送審稿)》階段,先後征求了各鎮街(園區)及市直相關部門的意見,並通過東莞公眾網及市法制局門戶網站面向社會公開征求意見。

    《辦法》對於基本險籌資標准、繳費年限、減輕參保人繳費負擔等方面較送審稿作出修改。

    《辦法》明確,基本醫療保險按上年度全市職工月平均工資的2.8%按月征收,其中,職工由用人單位承擔2.3%,個人承擔0.5%;城鄉居民由個人承擔1.1%,財政補貼1.7%;財政補貼部分由市、鎮街(園區)財政按市人民政府規定比例分擔。

    《辦法》將住院補充醫療保險繳費標准由上年度本市城鎮在崗職工月平均工資的2%調整為上年度全市職工月平均工資的2%,降低了收費標准,減輕了參保人的負擔。

    據介紹,《辦法》從2018101日起實施,有效期至20221231日。

    ■政策解讀

    市社保局對《辦法》進行解讀

    全市574萬人即可享受“醫保紅利”

    與過去政策相比,《辦法》有哪些亮點?參保人的待遇將有哪些變化?市社保局對《辦法》進行了政策解讀,通過調整,降低了參保人的繳費負擔,同時提高了參保人享受待遇的標准和范圍。市社保局最新的社會保險信息披露通告數據顯示,截至20188月底,全市醫保參保人數約574萬。

   利好1

    社會基本醫療保險總體費率下調0.2%

    參保繳費方面,社會基本醫療保險總體費率下調0.2%,從3%降至2.8%;將連續參保繳費滿1年以上的參保職工在本市義務教育階段及高中階段就讀的具有非本市戶籍的子女全部納入參保范圍,取消需積分入學的限制;非本市戶籍大中專學生與城鄉居民同等參保繳費同等享受待遇同等享受財政補助。

    按現行社會醫療保險規定,非本市戶籍參保職工,中斷就業或領完失業金後,如未及時就業的,則不能接續醫療保險關系,《辦法》規定了在本市累計實際參保繳費滿10年以上的非本市戶籍人員中斷就業時,可由個人接續參保關系。

    利好2

    城鄉居民與職工同等執行繳費年限政策

    目前,《社保法》明確規定職工達到法定退休年齡且符合規定繳費年限的,退休後不需繼續繳費,對城鄉居民則沒有明確規定。因此,2013年出台我市社會醫療保險政策時,暫未將城鄉居民繳費年限納入累計繳費年限計算。

    《辦法》規定,城鄉居民與職工同等執行繳費年限政策,達到法定退休年齡且繳足規定年限(即男30年,女25)後不需再繳費,以城鄉居民身份參保的繳費年限和以職工身份參保的繳費年限合並計算。

    此外,住院補充醫療保險繳費基數由全市城鎮在崗職工月平均工資調整為全市職工月平均工資,與基本醫療保險基數統一,減輕了參保人繳費負擔。

    利好3

    大病險支付限額隨職工平均工資調整

    《辦法》簡化最高支付限額分段,將享受最高額度支付限額的條件從連續參保繳費滿3年以上調整為滿2年以上。大病保險最高支付限額提高到上年度全市職工年平均工資的10倍。

    根據2018年東莞市統計局公布的數據,2017年東莞市職工年平均工資為53446元。《辦法》實施後, 2018年度最高支付限額將從30萬元提高至53.446萬元。(見表1)。

    提高調整住院基本醫療費用分段支付比例,8-16萬元段支付比例提高10個百分點,16萬元以上段提高20個百分點(見表2)。

    優化住院補充醫療保險支付規則,按基本險規定核付待遇後屬於個人自付的,符合三大目錄規定部分支付或全部支付項目的醫療費用,由補充險基金補助90%75%。(見表3

   利好4

    門診搶救費用最高可報銷95%

    按原有關規定,因急危重疾病在市外醫療機構急診住院的,按市內二級醫院標准核付待遇,在異地門診搶救死亡的可按特定門診支付比例計報,而在市內醫療機構搶救住院的,按普通住院標准按醫院級別核算待遇,市內醫院門診搶救則由社區門診統籌支付60%。存在市內、市外待遇標准不一。

    《辦法》調整急診搶救的有關待遇,統一市內外住院、門診搶救的支付比例,其中門診搶救費用最高可報銷95%(見表4)。

    利好5

    兒童住院起付標准減半執行

    《辦法》規定14周歲以下的兒童住院起付標准減半執行。(見表5

    為貫徹落實省市相關文件精神,結合我市實際,《辦法》降低兒童住院的起付標准,明確14周歲以下的參保人起付標准按各級醫院起付標准的50%確定。

    市內符合規定的轉院住院,起付標准按其中最高級別醫院的起付標准確定。新增鼓勵向下級轉診的規定。國家、省市醫改相關文件提出 “對按規定轉診的住院參保人可以連續計算起付線,促進患者有序流動”,為配合做好醫改分級診療制度建設工作,從醫保支付政策引導參保人合理就醫。

    《辦法》明確了“診斷明確、經過治療病情穩定轉入恢複期的可轉往下級或專科醫療機構診治”的規定。

    提高新生兒住院醫療待遇,將出生7個月內完成參保繳費的本市戶籍新生兒大病保險起付標准降至9000元。

   利好6

    醫保個賬可自由支付住院自付費用

    《辦法》擴大醫保個賬使用范圍,取消了原規定支付住院自付醫療費用,必須餘額超過1000元的規定,只要有餘額均可用於支付本人或家庭成員住院自付的醫療費用。增加可用於支付家庭醫生簽約服務費及購買商業健康保險的范圍。

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